Споры по договору добровольного медицинского страхования (ДМС)

Отказ в лечении или в оплате уже оказанной медицинской помощи по ДМС — частая ситуация, и далеко не всегда обоснованная: страховая компания вправе отказать только в пределах программы страхования и её прямых исключений, а формальные ссылки на «профилактический характер» лечения или расширительное толкование исключений нередко успешно оспариваются.

Типичные ситуации

• Отказ в направлении на лечение или обследование, формально не входящее в программу страхования, хотя по существу оно является необходимым, а не факультативным;
• Отказ компенсировать расходы, если пациент был вынужден оплатить лечение самостоятельно из-за отсутствия нужного специалиста в сети партнёрских клиник;
• Споры о том, относится ли конкретное заболевание или процедура к исключениям из программы страхования;
• Отказ продлевать или расторжение договора ДМС в одностороннем порядке без установленных законом или договором оснований.

Чем это отличается от спора с самой клиникой

Если недовольство связано с качеством уже оказанного лечения (то есть претензия адресована врачу или клинике, а не страховой компании, отказавшейся оплачивать это лечение), — это отдельная практика, см. Юриста по медицинским спорам в СПб. Здесь мы решаем именно вопрос об организации и оплате лечения страховой компанией по договору ДМС.

Что входит в услугу

1. Анализ программы страхования, полиса и переписки со страховой на предмет обоснованности отказа;
2. Письменный запрос страховой компании о нормативном и договорном основании отказа;
3. Претензия с требованием организовать или оплатить лечение, при необходимости — обращение к финансовому уполномоченному или в Центральный банк РФ;
4. Судебное взыскание понесённых расходов на лечение, неустойки и компенсации морального вреда.